l-seeds エルシーズ
お客様情報入力
お名前 (※必須)
お名前フリガナ (※必須)
生年月日 (※必須)  年   月   日
性別 (※必須)
郵便番号
ご住所 都道府県
ご住所フリガナ
連絡先電話番号
FAX番号
E-mailアドレス(※必須)
E-mailアドレス(確認)(※必須)
携帯メールアドレス
(携帯メールアドレスをご記入頂くと携帯にカウンセリング予約のURLなどをお送りさせていただきます。)

すべての設問にご回答頂くことで、より正確なカウンセリングが可能になります。
Ⅰ.日々の食事の内容について、以下の表にご記入ください。
食べる回数
(緑黄色野菜と淡色野菜については、それぞれがお茶碗1杯よりも少なければ一つ右にずらしてください。後の食べ物の量は多い少ないに関係ありません。)
毎日 2日毎 3日毎 1週間毎 1ケ月毎 なし
緑黄色野菜
にんじん、ほうれん草、パセリ、しゅんぎく、こまつな、にら、かぼちゃ、 ブロッコリー、さやえんどう、しその葉、アスパラガス、ピーマン、トマト
淡色野菜
キャベツ、なす、きゅうり、セロリ、大根、玉ねぎ、白菜、レタス、カリフラワー
穀豆類 大豆・大豆加工品
豆腐、納豆、味噌汁、豆乳、おから、油揚げ、小豆、とうもろこし、玄米
海藻類
昆布、ワカメ、ひじき
 
魚介類 魚・小魚
しらす、いわし、さんま、さば、牡蠣
 
きのこ類
しいたけ、えのき、しめじ、なめこ
 
肉類
鶏肉、ささみ、脂身の少ないお肉
 
果物類(缶詰は除く)
イチゴ、スイカ、バナナ、みかん、りんご、桃
 
菓子パン、ドーナツ、ケーキ、アイス、カステラ、 クッキー、ビスケット
 
チョコレート、チョコレート菓子、キャラメル、飴
 
 
まんじゅう、ようかん、和菓子
 
 
缶コーヒー、コーラ、缶ジュース
 
 
ハム、ウィンナー、市販のハンバーグ、ちくわ、はんぺん
 
 
インスタントラーメン、カップ麺、カップ焼きそば、インスタント食品
 
ファーストフード
ハンバーガー、フライドチキン
 
トランス脂肪酸
マーガリン、ドレッシング、パウンドケーキ、スナック菓子、ポテトチップス
 
肉類
カルビ、脂身の多い肉
 
レトルト食品、冷凍食品
 
 
Ⅱ.食事の形態について、以下の質問にご回答ください。
次のあてはまるものにチェックしてください。



好きな食べ物系 [  ]
嫌いな食べ物系 [  ]


朝昼晩の大よそのカロリー比率 [  :   :   ]


外食の割合 [  % ]





食事の味付けはどのぐらいですか?
     
和食と洋食の割合はどのぐらいですか?
和食 [  割 ]   洋食 [  割 ]
Ⅲ.生活の形態について、以下の質問にご回答ください。
次のあてはまるものにチェックしてください。
スポーツ名 [  ]
 回/週 ]

1日の平均睡眠時間 [  時間 ]


よく言われる年齢 [  歳 ]



 や    () が多い

    
    


平均体温 [  度 ]


あなたの現在の数値を教えてください。
身長 [  cm ]
体重 [  kg ]
ウエスト [  cm ]
体脂肪率 [  % ]
理想とするご自分の数値を教えてください。
体重 [  kg ]
ウエスト [  cm ]
体脂肪率 [  % ]
Ⅳ.現在の体の状態について、以下の質問にご回答ください。
次のあてはまるものにチェックしてください。









 回/1年 ] 







部位 [  ]







Ⅴ.健康診断の数値について、以下の質問にご回答ください。
次のあてはまるものにチェックしてください。
(わかる範囲でお答えください。)

いつぐらい? [  ]



最高血圧 [  ]     最低血圧 [  ]


Ⅵ.お薬との相互作用や過剰摂取、病気への影響などに関する大切な情報です。以下の質問にご回答ください。
現在、病院・クリニックにかかっていますか?
科名 [  ]
現在、お薬(市販の医薬品も含め)を飲んでいますか?
薬剤名 [  ]
食品アレルギーはありますか?
食品名 [  ]
現在、サプリメントを利用していますか?

サプリメント名 [  ] 例: ビタミンC
1日の摂取量 [  ] 例: 1500mg

Ⅶ.その他のことについて、以下の質問にご回答ください。
あなたが気になること改善したい点などをできるだけ詳しくご記入ください。
Ⅷ.以下のアンケートにご回答ください。
1ケ月のサプリメントにかけられる
おおよその予算を教えてください。




ダグラスラボラトリーズのサプリをご存知でしたか?



ご存知の方はどこでお知りになりましたか? [  ]
ファーマネックスのサプリをご存知でしたか?



ご存知の方はどこでお知りになりましたか? [  ]

  (C)2015 Nedia Co.,Ltd. l-seeds division. All rights reserved.
※掲載されている画像お呼び商品名の著作権及び商標はDouglas Labratriesに帰属します。